腰椎管、根管扩大减压术

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  一个典型的椎骨,由前方椎体与后方椎弓两部分组成。椎体与椎弓围成椎孔,全部椎骨的椎孔,共同连成椎管。椎弓呈弓形,由一对椎弓根,一对椎弓,一个棘突,一对横突和两对关节突构成。椎弓根短而细,水平位,连于椎体后外侧;其上、下缘各有一凹陷,分别叫椎骨上切迹和椎骨下切迹。两个相邻椎骨的上、下切迹,围成椎间孔,有脊神经及血管通过。在椎管到椎间孔出口的神经根通道为根管,以峡部和弓根下部为界,根管又可分为入口区、中区、出口区3区。在腰、骶水平的椎间孔内侧有骨性侧隐窝。

  腰椎管狭窄症狭义的来说:为腰椎管矢状径及横径狭窄,导致椎管的形态改变,引起马尾神经受压迫的症状与体征。广义的来说:同时包括神经根管侧隐窝椎间孔隧道的狭窄[图1 ⑴]。其狭窄的形成,可以是骨性或软组织性,也可以是二者的混合性。其原因可以是先天性(发育性),后天性(退行性)及医源性等等。总之,凡因上述原因而产生椎管管径改变,或神经根管的管径狭窄,引起脊髓与神经根受压症状,均为腰椎管狭窄症。其病因不包括结核、肿瘤及腰椎间盘脱出症等占位性病变所产生的椎管狭窄。

  verbiest提出在x线片上测得腰椎管中矢径小于12mm作为诊断狭窄的标准,中矢径在10~12mm之间为相对狭窄,小于10mm为绝对狭窄。

  非手术疗法包括:推拿按摩、热敷、理疗、牵引、休息等。仅适用于轻症腰椎管狭窄症。对典型病例应手术治疗。手术应将椎管与神经根管扩大,解除马尾神经与腰神经根受压。为了确定手术部位,术前应明确定位,可采用脊髓造影、ct及磁共振等检查。

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目录:
基本信息 适应症 不适宜人群 术前 手术过程 术后 相关疾病 相关症状

腰椎管、根管扩大减压术适应症

  1.有腰椎管狭窄症状,经非手术治疗3个月以上无效者。

  2.临床症状典型,如腰后伸受限,间歇性跛行,主诉多体征少,ct片示矢状径小于12mm者。

腰椎管、根管扩大减压术不适宜人群

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腰椎管、根管扩大减压术术前

腰椎管、根管扩大减压术注意事项:

  1.如病变区狭窄严重,人路困难,可从未狭窄段先行椎板切除,显露硬脊膜囊后,再逐步向病变区延伸手术。

  2.术中如有椎管静脉丛出血,切勿惊慌失措,切忌盲目堵塞压迫止血,以免导致马尾神经与神经根损伤。此时需用吸引器吸引出血处,术者与助手配合好,用硬膜剥离器或神经根拉钩将硬脊膜与神经根牵开,显露出血点,用双根电凝止血或用止血纤维或明胶海绵紧压出血点止血。

  3.椎管扩大尤其是根管扩大术,要求术者有熟练的技巧,精细而正确的操作,既要达到扩大椎管、根管减压的目的,又要减少不

腰椎管、根管扩大减压术术前准备:

  1.明确定位 通过脊髓造影、x线片及ct片测中矢径值,结合临床体征,确定椎管及根管狭窄平面。

  2.常规术前皮肤准备及麻醉前用药,配血备用。

腰椎管、根管扩大减压术手术过程

  • 第1步

    1.体位 俯卧位或侧卧位。手术以俯卧位操作方便,术者与助手能更好配合。患者腰区最好置于手术床腰桥处,术中可使腰后凸,以利操作。两侧髂部垫以薄枕,使胸腹架空,以利患者呼吸;尚可避免腹部受压,免使血液回流受限而增加术中出血。

  • 第2步

    2.切口、显露(以胸椎椎板切除、脊髓探查术为例) 后背正中切口,一般应包括病灶上、下各1~2个椎板,长度以病变范围而定。切开皮肤、皮下组织及筋膜,显露棘上韧带,沿棘突正中切开棘上韧带直达骨质。因棘突呈蕈状,当沿其骨缘切开肌肉附着时,刀刃应紧贴骨缘先稍朝外,切至棘突边缘时,刀刃再稍朝内,以免切入肌肉,引起不必要的出血。然后插入骨膜剥离器,紧贴棘突及椎板,在骨膜下剥离骶棘肌,直达关节突,随即用干纱布填塞止血。剥离时使用比较宽的骨膜剥离器,始终平贴椎板剥离,右手握住骨膜剥离器的柄,左手把住骨膜剥离器的前段起稳定作用,防止骨膜剥离器突破黄韧带后插入椎管内造成误伤。已有椎板损伤者更应注意。如此顺序先剥离棘突一侧,再剥离对侧,直到切口内棘突全部剥离。然后再按顺序取出干纱布,用骨膜剥离器牵开骶棘肌,剪断椎板上残存的肌肉附丽,再换大纱布填塞止血。稍等数分钟,待止血后用自动扩张器拉开肌肉,显露椎板。如椎板上尚有残存的肌肉或脂肪组织,可将它剪除。如肌肉尚有渗血,可用热盐水纱布压迫止血或电凝止血。

  • 第3步

    3.切除椎板 胸椎棘突向下倾斜,上一个棘突压在下一个椎板上,上下椎板呈瓦盖状重叠。因此切除胸椎椎板时,上下应多咬去一个棘突,咬除椎板时应自下向上进行。先切开棘间韧带,再用棘突剪在棘突根部咬去棘突,使在中线的椎板变薄,便于切除。先用侧角头双关节咬骨钳从最下一个需切除的椎板下缘,在黄韧带以外咬去一片椎板后,辨认黄韧带走向。黄韧带连接上下椎弓,外缘达椎间孔后缘,用刀将黄韧带横形切开,紧贴椎板前面放入硬膜剥离子,分离黄韧带与硬脊膜外脂肪间的间隙,以免切除椎板时误伤硬脊膜。然后从该间隙放入咬骨钳,向下向上逐块咬除椎板,一般可先咬去2~3个。椎板两侧的关节突最好不要损伤,否则术后会发生脊柱不稳及腰背痛;如因病灶清除必须切除关节突时,也不宜超过1~2个,并尽量保留另侧的关节突。关节突邻近的椎板可用乳突咬骨钳修整,达到全椎板切除。如估计病灶只在一侧或系偏侧性,也可先作单侧椎板切除,必要时再扩大,这样部分病人有可能保存棘突及部分椎板。咬除椎板时不论何种咬骨钳都不能伸入椎管内太多,否则易损伤脊髓。咬骨钳应完全张开后置入椎管内。术者一手握钳,一手扶住咬骨钳,并用向上提的力量咬合,以避免咬骨钳自骨缘滑下而挫伤脊髓。骨缘渗血用骨蜡止血,硬脊膜外静脉丛出血可用双极电凝或明胶海绵压迫止血,一般均易控制。

  • 第4步

    4.椎管探查与扩大 在手术过程中,应随时对病变区的病理解剖和对相邻组织的影响仔细观察。腰椎管狭窄症的椎板大都增厚、硬化,黄韧带明显增厚,有的甚至钙化,硬脊膜外间隙小,脂肪消失,或有较重的广泛粘连。故在切除椎板时应小心操作,要先用硬膜剥离器分离,然后用小椎板咬骨钳分小块咬除椎板,切忌用大咬骨钳伸入而损伤硬脊膜或马尾。术中应测量椎板与黄韧带的厚度并记录其数值。根据设计范围切除椎板后,即可见硬脊膜囊呈明显缩窄或呈葫芦状狭窄,严重者可无搏动。后侧硬脊膜囊显露后,应即向侧方扩大切除,直达关节突内,达到后方充分减压。如探查发现关节突部位增生压迫硬脊膜囊,应将关节突内侧部分切除。有时咬骨钳不能伸入或增生太厚,可先用小骨凿凿除其后侧部分后,再用小咬骨钳分块咬除;也可用此作潜行性切除,达到侧方充分减压。但在使用骨凿时必须避免误伤马尾神经(如术者经验不足,则不宜用骨凿手术)。对椎管严重狭窄者,可应用电钻或气钻磨除增厚的椎板或钙化的黄韧带,直至将椎板磨成薄纸状再揭除。当椎管后壁及侧壁充分扩大后,硬膜应明显膨大,葫芦状外形消失,并可见有搏动。

  • 第5步

    5.根管扩大减压 用硬膜剥离器轻轻将硬脊膜推向一侧,找到神经根,沿此探查神经根管狭窄情况。如拨动神经根不移动,硬膜剥离器不能伸入,说明有狭窄。应用小薄棉片(浸生理盐水)保护硬脊膜、牵向对侧,用硬膜剥离器轻轻牵拉神经根,探查根管。加有上关节突向内、向前增生而致狭窄时,需用耳科的小乳突凿或小薄扁平凿将增生骨质呈片状凿除,最好用微型钻磨去一层皮质下骨质,再揭去残留的一层薄片皮质骨,可以安全地解除隐窝狭窄。再沿神经根向外下仔细凿除根管后壁、前壁的增生,如椎弓根随间盘狭窄而下移压迫神经根时,也应将弓根下缘部分切除。肥厚的黄韧带可造成根管的后壁增厚,应予彻底切净。在退变性脊柱炎中的间盘膨出,可以是根管狭窄的原因之一,它可以从下后压迫神经根,必要时须切除膨出部分而后作椎间植骨。此时神经根管得以充分扩大减压,神经根可有相当的移动程度。有时神经根与周围组织有粘连时,术者可用硬膜剥离器细心分离。在整个手术中,助手要不断用6℃~8℃生理盐水作低温冲洗,以保护神经根和马尾,并不断用吸引器吸净,以保持洁净的手术野。根管扩大后,如骨壁残留有粗糙骨嵴,需用刮匙刮平;骨面如有渗血,可用骨蜡涂抹止血。<br/>  6.硬脊膜前方探查与减压 椎管后方、侧方及根管减压后,神经根有了一定动度,即可将硬脊膜囊向中线牵开,探查硬脊膜前方。如有椎间盘突出或较大骨赘,应予切除。切除时尽量避开大静脉,勿使出血。如发生出血,不可盲目钳夹,一般经用明胶海绵加绵片压迫若干分钟即可止血。用细导尿管从椎管扩大区的硬脊膜外椎板下如能向近端和远端插入5cm以上,表示两端椎管已无狭窄,即可不必向上、下延长。<br/>  7.缝合 用生理盐水冲洗伤口,清除骨屑,仔细探查有无残留病变,充分止血。硬脊膜外覆盖薄层游离脂肪片。取16号导尿管置于硬脊膜外,于切口旁另作小切口将导尿管引出皮外作负压吸引。将骶棘肌、皮下组织及皮肤分层缝合,不留死腔。如上、下关节突都切除,脊柱将不稳定,应作横突间植骨或椎体间植骨融合术。

腰椎管、根管扩大减压术术后

腰椎管、根管扩大减压术并发症:

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腰椎管、根管扩大减压术术后护理:

  1.卧硬板床,翻身时防止脊柱扭转。

  2.负压吸引,48~72小时后,引流血少于20ml/日时即可拔除引流管。

  3.应用抗生素与神经营养药物。

  4.脊柱稳定的病例,3周后可起床;脊柱不稳定已作植骨融合的病例,需12周后起床活动。

  5.出院前应摄x线片及ct片复查。

腰椎管、根管扩大减压术相关疾病

腰椎管、根管扩大减压术相关症状

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