腹会阴直肠癌联合切除术

(别名:Miles手术,直肠癌腹会阴联合切除术)
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  腹会阴联合切除术即Miles手术,Miles手术作为直肠下段癌和肛管癌的根治性手术,普遍应用于临床。切除范围广、功能性损坏大及永久性肠造口等因素,对病人术后的某些正常功能——如排便功能、排尿功能、性功能等影响较大;手术并发症和术后肠造口所出现的问题严重影响了病人术后的生活和生存质量。正确的围手术期处理手术前准确估计病变范围和手术叨除范围,术中正确和安全地操作及术后正确处理肠造口,是减少对病人正常功能的影响、提高病人术后生活和生存质量的关键。

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目录:
基本信息 适应症 不适宜人群 术前 手术过程 术后 相关疾病

腹会阴直肠癌联合切除术适应症

  肛管癌或直肠下段癌,肿瘤下缘距齿线6cm以内的(如肿瘤分化低,局部浸润深,可延长到8cm以内),且无远距离转移者。

腹会阴直肠癌联合切除术不适宜人群

  若病人梗阻明显,宜行二期手术,预先做结肠造口,待梗阻解除后,再行切除术。

腹会阴直肠癌联合切除术术前

腹会阴直肠癌联合切除术注意事项:

  1.腹部手术组术者宜站在病人左侧,以利盆腔内操作,但在结扎切断肠系膜下血管和浆乙状结肠肠壁或系膜与侧腹壁缝合固定时,宜在病人右侧操作。

  2.切开乙状结肠系膜根部时,应注意多保留后腹膜,以免腹部手术结束时,无法拉拢、缝合。如果后腹膜不能对拢时,可将其两侧边缘向侧面分离,也可将膀胱底部的腹膜稍作分离,务必使盆腔底部腹膜完整缝合,并将肠系膜下动脉根部覆盖缝合,其余部分可任其敞开不缝。

  3.切开乙状结肠系膜根部的后腹膜后,应及早显露输尿管,下端直达膀胱,并绕过纱布。

腹会阴直肠癌联合切除术术前准备:

  1.检查肝、肾功能。有膀胱刺激症状者,应作膀胱镜检查,了解膀胱输尿管有无肿瘤侵及。

  2.提高病人一般情况,给予高蛋白、高热量和低渣饮食。

腹会阴直肠癌联合切除术手术过程

  • 第1步

    行左下腹部旁正中切口,上自脐上2~4cm,下至耻骨联合。

  • 第2步

    进入腹腔后,有步骤地探查全腹腔内有无癌肿转移。首先触摸肝脏有无硬结,然后检查腹主动脉前、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结有无转移。最后查明癌肿的范围及其周围情况。

  • 第3步

    如确定可以切除时,即用湿盐水纱布垫将小肠推向上腹部,充分显露手术野。用纱布条在癌肿近端扎住肠管。提起乙状结肠,拉向右侧,沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠的腹膜反折处剪开,并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹(女性为直肠子宫陷凹)。向左分离盆腔腹膜,显露左侧输尿管、精索血管或卵巢血管,避免损伤。

  • 第4步

    向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处,注意分离和切除左髂血管附近的淋巴结,再将乙状结肠翻向左侧,用同样方法将乙状结肠系膜的右侧根部切开,向上到肠系膜下动脉根部,向下至直肠膀胱陷凹,与对侧切口相会合,同时认清右侧输尿管的走向。

  • 第5步

    在肠系膜下动脉根部的右侧显露肠系膜下静脉,注入抗癌药物后(一般注入5-Fu 250mg),用中号不吸收线结扎两道。

  • 第6步

    再用3把止血钳夹住肠系膜下动脉(近端2把,远端1把),切断后用不吸收线结扎两道。如已发现乙状结肠系膜内淋巴结肿大、发硬,疑有癌肿转移时,应在肠系膜下动脉根部结扎,结扎时应注意避免损伤输尿管。

  • 第7步

    在骶岬前进入骶前间隙,直视下锐性分离游离直肠背侧到盆底,超越尾骨尘。目前认为,直肠癌根治性切除应包括全部直肠系膜或至少包括肿瘤下5cm的直肠系膜,故称之为直肠系膜全切除(total mesorectal excision,TME),因直肠系膜内肿瘤细胞残留是术后局部复发主要原因之一。过去用手做钝性分离,易撕破直肠系膜,导致切除不全,分离时要注意不要损伤骶前静脉丛。万一有损伤出血量大时,可先以纱垫填压,继以手指压迫骶骨面上的静脉孔,再以特制的不锈钢钉钉入,可获满意的止血效果。如无不锈钢钉可填入热盐水纱布垫压迫止血。

  • 第8步

    向上向后提起直肠,用剪刀、电刀或剥离子分离直肠前壁,使之与膀胱、输精管、精囊、前列腺后壁分开(女性应将直肠与阴道后壁分开)

  • 第9步

    分离两侧直肠侧韧带。先将直肠向上向左提起,显露右侧直肠侧韧带,用两把长弯止血钳夹住后,切断结扎(直肠下动脉亦被结扎在内)。钳夹或结扎时都应注意避免损伤输尿管。然后用同法处理左侧直肠侧韧带。

  • 第10步

    将直肠前后左右都分离到肛提肌平面,在原切口左侧,相当髂前上棘与脐孔连线的中、外1/3交界处(即术前做造口记号处)。做一直径约2.5~3cm的圆形切口,将皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜切除。顺肌纤维方向分开腹内斜肌和腹横肌,切开腹膜。

  • 第11步

    用一把有齿直止血钳自此造口处伸入腹腔内,夹住预定切断的近端乙状结肠,在其远侧再夹一把止血钳,在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹外约4~6cm,做人造肛门用。或者按Goligher的办法,将近端乙状结肠通过腹膜后隧道引至造口位置。腹膜外结肠造口法最大优点是:造口肠段经腹膜外引出,消除了结肠旁沟间隙,排除了小肠内疝的潜在危险。又因被覆的腹膜有一定保护作用,能抵御造口回缩、脱出及旁疝的发生,且可减少梗阻、狭窄和造口水肿等并发症。

  • 第12步

    近端结肠断端暂用纱布保护,远端结肠断端用粗不吸收线做荷包缝合,使残端包埋入肠腔,再用纱布包扎或橡皮手套套上,送入骶前凹内

  • 第13步

    当会阴部手术组将乙状结肠及直肠切除后,腹腔内用温盐水冲洗。经彻底止血后,用1-0号铬制肠线连续缝合盆腔底部两侧腹膜,重建盆底,近端结肠壁的脂肪与腹膜、筋膜和皮下组织各用细不吸收线间断缝合数针。拉出腹外的结肠仍用有齿止血钳夹住,术后48h松开,目前结肠造口处多采用开放缝合法。即切除被有齿止血钳钳夹的结肠断端,用红汞消毒和止血后,将肠壁边缘全层与周围皮肤边缘用1-0号铬制肠线间断缝合一圈,每针相隔1cm,人工肛门手术完毕后,立即用消毒一件式或二件式人造肛门袋;可防止伤口感染,也减轻护理负担。

  • 第14步

    将近端乙状结肠系膜用细不吸收线间断缝合于外侧壁层腹膜上,以防术后形成内疝。最后将小肠恢复正常位置,将大网膜拉下覆在小肠上,使小肠不与腹壁切口接触,以防术后肠粘连。切口按层缝合。

  • 第15步

    当腹部手术组已将直肠完全分离后,会阴部手术组即开始手术。先用一块干纱布塞入直肠内,后用粗不吸收线围绕肛门缘做一荷包缝合,关闭肛门口。

  • 第16步

    再在距离肛门2~3cm处做一梭形切口,前面到会阴中间,后面到尾骨尖端,切开皮肤和皮下组织,结扎出血点。用组织钳夹住肛门侧皮肤切口的两侧边缘,包住肛门。

  • 第17步

    手持组织钳,把肛门拉向另一侧,用拉钩将切口外侧边缘向外牵开,沿坐骨结节及臀大肌内侧缘继续分离,并尽量切除坐骨直肠窝脂肪,显露肛提肌,注意结扎肛门动脉,将肛门直肠推向前方,在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带,显露肛提肌,用左手示指插入肛提肌上面的直肠后间隙,将左侧髂骨尾骨肌向下牵拉,使左前髂骨尾骨肌显露更加明显,在紧贴其外侧附着处用电刀切断,注意结扎出血点。

  • 第18步

    然后用同法用电刀切断右侧髂骨尾骨肌,将肛门直肠向前牵拉,用电刀横形切开盆筋膜壁层,用手指钝性分离,伸入骶骨前间隙,与腹部手术组会合。然后将远端乙状结肠和直肠拉出切口外,切断直肠尿道肌和部分耻骨直肠肌。在男性应按留置导尿管所标志的尿道位置细心分离,避免损伤尿道膜部;在女性须将直肠与阴道分离。这样就将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除,盆腔创面经彻底冲洗及止血后,在创口内放两根双套管引流,各自在切口两侧另做戳创引出。会阴部皮肤切口用不吸收线间断褥式缝合。近年来,有人设计股薄肌或臀大肌代替括约肌以及套叠式人造肛门的手术,试图在去除肛管括约肌的情况下,即在Miles手术时,将近端乙状结肠改置于会阴部切口处,一期或二期行括约肌成形术。

腹会阴直肠癌联合切除术术后

腹会阴直肠癌联合切除术并发症:

  落、扭曲、受压或堵塞

腹会阴直肠癌联合切除术术后护理:

  1.术后12小时内取平卧位,以减轻对盆底腹膜缝合处的压力,加速下肢静脉回流。12小时后改为半坐位或侧卧位。5日后开始起床活动。

  2.术后继续肠减压。在肠音恢复、结肠口排气后拔除胃管,开始流质饮食。

  1~2日后改为半流质。

  3.记出入液量。根据尿量决定静脉输液量,根据血红蛋白测定决定输血量。

  4.应用抗生素。体温正常2日后停用。

  5.留置导尿。可接三叉管,并且安装膀胱冲洗吊瓶,每6小时用无菌生理盐水冲洗1次,每次150ml,每3小时开放导尿管,排空膀胱1次。操作中注意无菌技术。每日以抗生素液清除尿道口分泌物。集尿瓶和导尿管末端均应保持无菌。3~5日后试行拔除导尿管,鼓励并训练病人自行排尿。

  6.每日观察结肠结瘘口肠壁血运和回缩、外翻等情况。注意开始排气、排便的时间和大便干、稀程度,以便决定饮食品种。如大便次数太多或太稀,可应用颠茄类药物和收敛剂。应勤换敷料或肛瘘袋,保持局部皮肤干燥。术后10日应以手指探查造瘘口,如有狭窄,应及时扩张。

  7.会阴部切口有大量血性液渗出,应经常更换棉垫,保持局部干燥,避免感染。术后3日开始逐渐拔出香烟引流通,3~5日后开始拔出凡士林纱布条,1周后可完全拔除。如腔内分泌的较多,可用1∶000新洁尔灭或利凡诺溶液冲洗,并继续用凡士林纱布引流,以免外口闭塞,遗留残腔或窦道,延长愈合时间。

  8.术后1周拆除腹壁及会阴缝线。

腹会阴直肠癌联合切除术相关疾病

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