断肢(指)再植术

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  自陈中伟等(1963)首次在我国第1例前臂完全离断的病人再植成活以来,全国普遍开展了断肢(指)再植术,取得了可喜的进展。随着临床实践的增加,特别是70年代以来,将显微外科技术应用于断指再植,断指再植的成活率由63.7%提高到93.2%,甚至有十指完全离断再植成活的报道,而且再植肢体和手指有一定的功能恢复。但断肢(指)再植是创伤外科的一个新课题,仍存在一些问题,有待解决。

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目录:
基本信息 适应症 不适宜人群 术前 术后 相关疾病 相关症状

断肢(指)再植术适应症

  断肢(指)是由创伤所致,但致伤原因和损伤的严重程度不相同,断肢(指)病人的全身情况和局部病理改变也各不相同。因此,再植手术的指征不是绝对的,而是相对的,总的要求是在确保伤员安全的前提下,尽最大的努力为病人保留任何一个有用的肢体或手指,决定断肢(指)是否再植,应考虑下列几个问题:

  1.全身情况 全身情况良好,能耐受再植手术者,应考虑再植。一般说来,引起断肢的暴力往往很大,除肢体离断伤外,极易并发休克及主要脏器损伤。当伤员并发休克和重要脏器损伤,应紧急处理,以抢救生命,断肢(指)可暂时冷藏保存,待伤员全身情况好转,能耐受手术时,再行再植术。反之,如病人休克持续的时间较长,或脏器损伤经过治疗后全身情况不稳定者,应考虑放弃再植。

  2.局部条件 断肢(指)再植的目的不是再植成活,而是恢复功能。这就要求离断的肢体或手指应当具备一定的长度和完整性,特别是对构成肢体功能的重要组织,如骨骼、血管、神经和肌肉等,进行仔细检查,作出判断。

  ⑴骨骼缺损的长度:骨骼是肢体各种功能组织的支架,要求具备一定的长度,不能无限制的缩短骨骼。一般说来,上肢的主要功能是手指的活动,即使骨骼缩短较多,仍可能有一定的功能,比假肢灵活和实用。下肢的功能主要是负重和行走,如骨骼缩短超过15~20cm,即不能适应行走,失去再植的意义。两侧下肢均离断者,相对的不受骨骼缩短的限制。两侧同时再植或移位再植,可互相调节长度,如一侧肢体再植,另一侧可用等长的假肢补偿。手是精巧活动的器官,是人体的外露部分,指骨缩短超过2.0cm,不但影响功能,且不美观。

  ⑵血管损伤的程度:凡血管内膜广泛损伤,估计用血管移植难以解决者,或由于碾轧伤使远侧小血管和毛细血管广泛损伤者,或由于齿轮挤压伤,使远侧血管呈广泛节段损伤者[图9],或由于撕伤,使主要动脉的分支广泛撕断者;或断肢(指)直接浸入低渗、高渗或凝固性消毒液中,以致血管内膜损伤者,均不应再植。

  ⑶神经损伤的程度:神经损伤严重,无法修复或重建者,即使再植成活,但肢体没有功能,反而成为累赘。如上肢高位断肢,臂丛自椎间孔抽出,目前尚无有效的治疗方法,不宜再植。

  ⑷肌肉损伤的程度:肌肉是肢体活动的动力,只有具备某些健全的神经和肌肉,才能满足肢体的基本功能。因此,广泛的肌肉挤压伤而失活者,或暴力使肌肉或肌纤维间纵行裂开,并使肌束间的血管断裂,如切除这些肌肉,势必影响肌体功能,而且以后不能用肌腱转移,或吻合血管、神经的肌肉移植重建功能者,不宜再植。

  3.再植时限 众所周知,如断肢(指)缺血时间过长,由于缺氧和其他原因,细胞发生变性坏死,最后形成不可逆性变性。此时,即使接通血管,恢复血流,断肢(指)非但不能成活,反可因大量代谢产物和毒素的吸收,而引起中毒,甚至死亡。所以断肢(指)血运中断到可以再植的时间,不是无限的,而是有一定的限度,这种限度称为再植时限。再植时限不是绝对的,而是相对的,它与肢体离断平面的高低、离断肢体所含肌肉的多寡,以及是否经过低温保存等有关。一般说来,离断肢体的平面愈高,所含的肌肉愈多,耐受缺血的时间愈短。低温能降低细胞的新陈代谢,减少能量的消耗,耐受缺血的时间也就相对延长。迄今临床上断肢有离断36小时而再植成功的报道,动物实验将狗腿离断后,于0~4℃冷藏108小时,仍再植成功,并恢复功能。但上海第六人民医院报道(1972)114例各种类型的断肢,再植时限在6小时以内的47例成活率为95.7%,10小时以内的37例,成活率为78.4%,10小时以上的30例,成活率为60%,因此,断肢(指)再植应有一定的时限,而且可因各种因素不同而有差别,应根据具体情况进行分析,作出判断。

  4.断指的特点 临床上,断指比断肢多见,断指再植的适应症除上述各点外,还要考虑:

  ⑴手指解剖上的特点是皮包骨,血管、神经细小,只有肌腱,没有肌肉,对缺血、缺氧的耐力最强。因此,其再植时限可比断肢适应较长。

  ⑵手指离断后,出血不多,对全身扰乱较小,不易引起休克等严重并发症,亦极少引起严重中毒等改变;而且随着显微外科技术的发展,断指再植成活率达93.2%。因此,有人主张50岁以下主要功能手指(拇指或4个手指同时离断),在远侧指间关节的近侧离断,均应尽力再植或移位再植。单一手指离断,应根据病人情况,断指的完整性,估计再植后能恢复手指功能者也应争取再植。

  ⑶拇、示、中指的功能重要,无论是多个断指或单个断指只要可能,应行再植或移位再植。

  ⑷远侧指间关节以远的断指,由于血管细小,可直接缝合,或缝合血管再植。

断肢(指)再植术不适宜人群

  一般这个疾病与其他疾病不容易混淆。但是也不排除特殊情况的。

断肢(指)再植术术前

断肢(指)再植术注意事项:

  [断肢(指)的分类]

  断肢是指四肢大肢体的创伤性离断。断指是指掌指关节以远的手指离断。它们分为两类:

  1.完全离断 伤肢(指)的远侧部分完全离体,无任何组织相连,或只有少量组织相连,而这些组织清创时必须切除者。

  2.不完全离断 伤肢的断面有骨折位,相连的软组织少于该断面总量的1/4,主要血管断裂或栓塞;或伤指断面只有肌腱相连,残留的皮肤不超过周径的1/8,其余血管组织完全断裂,而伤肢(指)远侧部分无血液循环或严重缺血,不缝接血管将引起肢体

断肢(指)再植术术前准备:

  1.输液、输血纠正血容量不足,稳定全身情况。

  2.再植前,断肢(指)应冷藏(0~4℃)保存。

  3.断肢(指)的近段和远段应摄X线片,了解骨折位情况。

  4.断肢(指)病人应根据伤情作化验检查,如血、尿常规、离子测定,CO2结合力及尿素氮等。

  5.检查血型,配血备用。

  6.高位断肢,全身情况严重者,应留置导尿,记每小时尿量。

  7.破伤风抗毒素1500单位肌肉注射。

  8.抗

断肢(指)再植术术后

断肢(指)再植术并发症:

  1.纠正休克 除一般准备外,首先纠正休克。断肢伤员往往因大量失血而有休克,应立即纠正,同时积极准备手术,待血压正常时方可进行手术。如不完全纠正休克就进行再植,可威胁伤员的生命。血压低也使吻合的血管易栓塞。

  2.麻醉 在上臂宜用连续臂丛麻醉,一般用0.3%的卡因10毫升加2%利多卡因10毫升,可有3小时麻醉作用,必要时可重复注射。如用布比卡因可获得更长的麻醉时间。在下肢宜用硬膜外麻醉。

断肢(指)再植术术后护理:

  断肢是一种严重的损伤,加上长时间的麻醉和手术,大量的输液、输血,以及损伤反应等因素的影响,术后可能发生各种并发症,危及病人生命或再植肢体的成活。因此,术后处理是断肢(指)再植成功或失败的一个重要环节。

  1.全身并发症的防治

  ⑴血容量不足:断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少,不但可引起休克,危及生命;而且可因周围血管收缩,引起再植肢体的血管痉挛血栓形成,导致再植失败。因此,术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈,断指(趾)的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kPa(100mmHg)以上,尿量>30ml时,锁骨上可见到颈外静脉,断指(趾)红润和温热,毛细血管充盈时间不超过2秒,说明血容量正常。如出现血容量不足,治疗主要是输液和输血,补充血容量,切忌应用升压药,特别是去甲基肾上腺素,以免引起血管强烈收缩,导致吻合口血栓形成。

  ⑵急性肾功能衰竭:对有长时间休克的,或断肢缺血时间较久,有组织变性的,或断肢平面较高,有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后,应特别警惕急性肾功能衰竭的发生(表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高,血钾增高等)。对此并发症应着重预防;如及时纠正休克,严格掌握断肢再植的适应证,彻底清创,切除一切失活的肌肉,切开筋膜减压,以及术后适当输液,静点速尿,加速有毒物质的排泄,以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生,则应积极治疗,如限制入量,控制高血钾,纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转,继续保留断肢将危及病人生命时,应尽快解再植的肢体。

  ⑶预防感染:如前所述,预防断肢(指)感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。

  2.局部并发症的防治

  ⑴血液循环障碍:术后应定时观察和记录下列项目:

  ①皮肤颜色及指(趾)腹形态:皮肤及指(趾)甲色红,指(趾)腹饱满,说明动脉供血良好;反之,皮肤及指(趾)甲苍白,指腹干瘪提示动脉供血不足。皮肤颜色青紫,皮纹浅或消失,断肢(指)肿胀,甚至出现水泡,为静脉回流受阻。

  ②皮肤温度测定:常用半导体皮肤点温仪测定两侧肢体同一部位的皮肤温度。一般断肢(指)的皮温常较健肢高1℃~2℃,如断肢(指)的皮温比健侧低5℃~6℃,则肯定有血液循环障碍。

  ③毛细血管充盈时间:用手指压迫皮肤,皮肤颜色变白,移去手指2~3秒内,皮肤较为红润,此为毛细血管充盈时间。如动脉充血不足,则毛细血管充盈时间延长。

  ④断肢(指)改变位置的皮肤颜色:将断肢(指)抬高5~10分钟后放平,一般皮肤颜色应在1分钟内转为红润,如迟迟不变红,说明动脉供血不足。

  ⑤针刺或切开:针刺指(趾)端或在指(趾)的侧面作一小切口,如无鲜血外溢为动脉闭塞;如切开时渗血多,色暗红,皮下组织水肿,提示静脉回流受阻。

  ⑥用Doppler血流仪比较伤侧及健侧动、静脉Doppler信号的音量大小和振幅高低,来测定血流通畅情况,此法无损伤,可反复探测,而且较为灵敏,是术后探测吻合口是否通畅的一个可靠的方法。

  根据观察的结果,分析判断血液循环障碍是动脉供血不足或静脉回流障碍,一般并不困难。但鉴别血液循环障碍的原因是血管痉挛或血栓形成,则相当困难。一般说来,血管痉挛常有间断性缓解,血循环障碍的临床表现时好时坏,应用神经阻滞和解痉药物可使症状缓解;而血栓形成的临床表现是随着时间的延长而进行性恶化,对解痉药物毫无反应。术后一旦出现血管危象,分析其原因可能是血栓形成时,应即手术探查,千万不可迟疑,以免坐失时机。

  ⑵断肢(指)肿胀:肿胀多由于静脉回流不好,淋巴管断裂,损伤的局部反应,肌肉缺氧及血肿形成等综合因素所引起,其中以静脉回流受阻为主要原因。除术中争取缝合多根静脉来增加回流外,术后应抬高伤肢(高于心脏平面),以促进回流,并密切观察肢体周径,如有进行性肿胀,应及时作筋膜切开减压术。

  ⑶伤口感染:预防伤口感染的关键在于彻底清创。术后除预防性应用抗生素外,应密切观察伤口。如有皮肤坏死,应及时切除,尽早植皮,以消灭创面。如有血肿,应及时清除。如有脓肿,应及时引流,引流切口应远离血管、神经的吻合部位。

  ⑷功能锻炼:断肢(指)再植的目的是恢复肢体或手指的功能,除术中正确缝合神经和肌肉外,术后早期而适当的功能锻炼,是恢复功能的主要措施。一般术后即可开始被动活动关节,每日3~4次。在不影响骨折愈合的前提下,2周后可逐渐增加活动范围及次数。当神经功能开始恢复时,即应进行主动活动。

  3.抗凝治疗 由于显微外科的进展,小血管吻合的通畅率达100%,断肢再植的成活率已达90%以上。一般认为小血管吻合的成功取决于精确的缝合技术,而非术后的抗凝治疗,只要缝合技术过硬,再植术后不用全身抗凝治疗,仅用一些抗痉药物和抗凝药物即可。常用的药物有:

  ⑴妥拉苏林:25mg,口服或肌注,每6小时1次,持续用5~7日。冠状动脉供血不足溃疡患者忌用。

  ⑵罂粟碱:60~90mg,口服,每日2~3次,持续5~7日。

  ⑶6%右旋醣酐:500~1000ml/日,静脉滴注,持续5~7日。

  ⑷阿司匹林:0.5g口服,每日1次,与潘生丁25~50mg口服,每日3次,或10mg,肌注,每6小时1次合用,有协同作用,可以使抗血小板凝集的效果更好。

  另一方面,如血管损伤比较广泛,缝合技术不够精确,或血栓取出术后仍可考虑小剂量短时间全身应用肝素。每次剂量不超过50mg,静脉点滴,每日剂量不超过300mg,持续应用不超过3日。

  4.高压氧舱治疗 断肢(指)再植术后,有下列情况者,适用高压氧舱治疗,持续7~14日。

  ⑴断肢(指)再植术后,缝合的血管通畅,但出现微循环障碍者。

  ⑵动脉痉挛引起断肢(指)供血不足,但吻合口仍通畅者。

  ⑶再植1周后,缝合的血管形成血栓,侧支循环部分建立,但血液循环不佳者。

断肢(指)再植术饮食保健:

  平时只需注意饮食卫生即可。

断肢(指)再植术相关疾病

断肢(指)再植术相关症状

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